[왜냐면] ‘실손보험’이 건보 재정 축낸다 / 노상윤

노상윤 건강보험정책연구원 부연구위원

진료비 100% 보장한다는 실손보험
상급병원 찾게 될 확률 높아지고
이는 건보 재정 악화로 이어진다
반면 건보 보장성 확대되면
보험사 부담금을 국민이 지급하는 꼴

합리적인 소비자는 동질의 상품이라면 더 싼 상품을, 같은 가격이라면 더 질 좋은 상품을 구입할 것이다. 그래서 진료비 100%를 보장해주는 실손형 보험에 가입한 환자는 꼭 필요한 경우가 아니더라도 의원이 아닌 상급 병원을 찾게 되고, 과다한 의료서비스를 원할 가능성도 높아진다. 이번에 실손형 보험 가입자에게 의료 이용 때 일정한 비용을 부담하도록 한 정책은 이러한 부작용을 차단하기 위한 것이다. 하지만 건강보험의 법정 본인부담까지 보장해주는 실손형 보험은 건강보험의 보장성 확대에 따라 보험사는 별다른 비용 투입 없이도 경영수지가 저절로 개선되는 모순을 안고 있다.

현재 건강보험 총진료비가 100원일 경우 평균적으로 64.6원은 건강보험공단에서 지급하고 35.4원은 환자가 부담한다. 그리고 실손형 보험 가입자들은 부담한 35.4원을 보험사로부터 다시 돌려받는다. 그런데 건강보험 보장성이 확대되어 총진료비 100원에서 건강보험공단에서 지급하는 금액이 70원 또는 80원으로 증가하면 어떻게 될까? 실손형 보험 가입자들은 비용을 의식하지 않고 의료 이용을 할 것이고, 보험사는 총진료비 100원당 35.4원에서 30원 또는 20원만 보험금을 지급하면 된다. 이것은 당연히 보험사가 지급하여야 할 보험금을 전체 국민의 건강보험료로 지급하게 되는 구조가 되어 보험사는 지급 보험금 축소에 따라 이익은 그만큼 커지게 된다. 건강보험공단이 보험료로 지급하는 금액이 늘어날수록 실손형 보험 비가입자를 포함한 전체 국민건강보험 가입자들의 보험료는 그만큼 인상된다.

실손형 보험을 현재대로 방치한다면 건강보험 재정과 향후 지속적으로 확대되어야 할 보장성 계획에 커다란 위협요인으로 작용할 것이다. 환자 부담금을 설정하여 불필요한 의료 이용을 일정 정도 억제하려는 것은 미봉책에 불과하다. 보험사가 건강보험의 제도개선 효과를 희석하거나 손상시킬 가능성을 근본적으로 차단하기 위해서는 캐나다 등 외국의 사례와 같이 건강보험 법정본인부담금을 보험사가 보장해주는 것을 금지하는 제도적 장치가 유일한 방법이다.

공보험인 건강보험과 사보험인 보험사의 의료보장 영역이 명확히 구분될 때, 불필요한 국민 의료비의 증가를 막을 것이다.